In der Ausgabe Nr. 73 unserer Mitgliederzeitung BECHTEREW AKTIV vom Juni
2002 erklärt Univ.-Prof. DDr. Manfred HEROLD von der Univ.-Klinik Innsbruck
in seinem Bericht mit dem Titel "Morbus Bechterew - gibt es Anfälligkeiten
für weitere Erkrankungen?" Folgendes:
"Spondylitis ankylosans (Morbus Bechterew) scheint neben den Entzündungen
an den Sakroiliakalgelenken und Veränderungen an der Wirbelsäule
häufig auch mit Entzündungen an anderen Organen einherzugehen, wobei
er kurz auf die Probleme bei Augenentzündungen, Entzündungen der
unteren Harnwege, Darmentzündungen, Entzündungen an Herz und herznahen
Gefäßen und Veränderungen an der Lunge eingeht."
In der vorliegenden Ausgabe möchten wir dieses Thema erneut aufnehmen,
da dazu immer wieder Fragen an die Redaktion von BECHTEREW AKTIV herangetragen
werden.
Morbus Bechterew und Herz-Kreislauf-System
Prim. Dr. Herbert LAIMER, ärztlicher Leiter des Rehabilitationszentrums
der Pensionsversicherung Bad Tatzmannsdorf
Wenn wir uns überlegen, welche gemeinsamen Probleme zwischen der Ankylosierenden Spondylitis und dem Herz-Kreislauf-System auftreten können, müssen wir vorerst einmal unterscheiden:
1.) Erkrankungen des Herzens und der Gefäße, die eine ähnliche
Entstehungsursache wie der Bechterew haben - vor allem über das so genannte
HLA-System,
2.) Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems, die als direkte Folge einer Bechterew-Erkrankung
auftreten können sowie
3.) Herz- und Wirbelsäulen-Beschwerden, die oft täuschend ähnliche
Symptome hervor-
rufen, so dass die tatsächliche Schmerzursache falsch oder gar nicht
erkannt wird.
Zu Punkt 1:
In gottlob nur sehr seltenen Fällen kann es bei einer Ankylosierenden
Spondylitis mit positivem HLA B 27-Befund auch zu einer Erkrankung der Hauptschlagader
(Aorta) sowie der Herzklappen
kommen. Durch entzündliche Veränderungen wird das elastische Gewebe
der Hauptschlagader und der Aortenklappe zerstört. Die Klappe verliert
dadurch ihre Schlussfunktion, es rinnt damit immer wieder ein Teil des vom
Herzen ausgepumpten Blutes in die linke Herzkammer zurück, die schließlich
überdehnt und überlastet wird. Bei schweren Formen einer solchen
"Aorteninsuffizienz" ist eine operative Korrektur durch den Einsatz
einer Klappenprothese erforderlich.
Ebenfalls mit dem HLA B 27-Befund verbunden ist die Neigung zu Störungen in der "elektrischen Erregung" des Herzens. Wie beim Auto ist auch bei unserem Lebensmotor eine gut funktionierende Zündung für eine gute Pumpleistung verantwortlich. Auch hier sind es entzündliche Prozesse, die die elektrischen Leitungen und Schaltungen des Herzens kaputt machen können. Es resultiert daraus eine zu langsame Herztätigkeit, die zu Müdigkeit, Schwindel und Ohnmachtsanfällen führen kann. Bei rechtzeitiger Diagnose kann diese Problematik durch das Einsetzen eines Herzschrittmachers ausgezeichnet behoben werden.
Zu Punkt 2:
Bei lang bestehender schwerer Wirbelsäulenverkrümmung kann es durch
die Deformierung des Brustkorbs zu mehr oder weniger ausgeprägten mechanischen
Veränderungen der Lungen kommen. Auch können - unabhängig vom
Grad der Verkrümmung - entzündliche Vorgänge vor allem in den
Lungen-Oberlappen, aber auch im Rippen- und Lungenfell eine erhebliche Beeinträchtigung
der Atemfunktion hervorrufen. Die chronischen Lungenveränderungen führen
wiederum zu einer Überlastung der rechten Herzkammer,
die Mühe hat, das Blut zur Sauerstoff-Anreicherung in die Lungenschlagadern
zu pumpen. Atemnot, Stauung in der Leber und Wasser in den Füßen
und Unterschenkeln ("Ödeme") sind die Folge. Die Behandlung
erfolgt durch herzentlastende und entwässernde Medikamente.
Zu Punkt 3:
Ein Patient mit einer rheumatischen Erkrankung der Wirbelsäule ist meistens
schon daran gewöhnt: Die Schmerzen sind nicht nur im "Rücken"
lokalisiert. Es sticht, es drückt, es zwickt und zwackt häufig im
ganzen Brustkorb, einmal da, einmal dort, bisweilen auch in den Armen. Und
wenn es einmal in der Herzgegend schmerzt, so hat man ja oft genug gehört:
Das ist ja "nur" die Wirbelsäule, die daran schuld ist. Doch
Vorsicht: die Beschwerden könnten sehr wohl auch durch eine Mangeldurchblutung
des Herzens ausgelöst sein, und das, was man vergebens mit Antirheumatika
behandelt, ist in Wirklichkeit eine Angina pectoris….
Wie kann man nun Wirbelsäulen-bedingte Brustschmerzen von "echten"
Herzschmerzen unterscheiden?
Die echte Angina pectoris ist üblicherweise ein flächenhafter Schmerz, der hinter dem Brustbein, in der Herzgegend, manchmal in der Magengrube auftritt - ausgelöst meist durch Anstrengungen, Aufregungen und Kälte, ganz selten auch aus völliger Ruhe (z.B. nachts aus dem Schlaf heraus). Die Schmerzen strahlen häufig in den linken, bisweilen auch in den rechten Arm, zwischen die Schulterblätter oder in die Kiefer aus. Die Beschwerden können durch die Einnahme von Nitroglycerin (Nitrolingual®) meist rasch behoben werden.
Der Wirbelsäulen-bedingte Herzschmerz
ist belastungsunabhängig, eher punkt-(stich)-förmig und lässt
sich durch Bewegung, Durchstrecken, Massieren gut beeinflussen.
Im Zweifelsfall muss natürlich ärztlicher Rat eingeholt und eine
entsprechende weitere Abklärung durchgeführt werden. Bei entsprechender
Risiko-Konstellation (Alter, Rauchen, hohe Blutfette, Bluthochdruck, Zuckerkrankheit,
Übergewichtigkeit, Vorkommen von Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei Eltern
und Geschwistern) ist die Wahrscheinlichkeit einer Herzkranzgefäß-Verengung
natürlich viel größer.
Welche Untersuchungen sind notwendig?
Neben einer genauen Anamnese und klinischer Untersuchung sind ein Ruhe- und
Belastungs-EKG ("Ergometrie") erforderlich. Bei weiter bestehendem
Verdacht sind eine Szintigraphie ("Scan"), eine Ultraschalluntersuchung
des Herzens ("Echokardiographie") in Ruhe und mit Belastung angezeigt.
Sollte mit diesen Methoden immer noch kein eindeutiger Ausschluss einer Herzkranzgefäß-Verengung
möglich sein, wird eine Koronarangiographie - eine Kontrastmitteldarstellung
der Herzkranzarterien - notwendig sein. Diese "Herzkatheter"-Untersuchung,
die heute ein Routine-Eingriff ist, stellt nach wie vor den Goldstandard der
Abklärung dar. Bei nachgewiesenen Verengungen im Herzkranzgefäß-System
ist es heute möglich, schon während dieser Untersuchung eine Aufdehnung
der betroffenen Adern ("Dilatation", "Stent") vorzunehmen.
Sollten Sie im Zweifel sein, ob Ihre Brustkorb-Beschwerden tatsächlich "nur" vom Bechterew stammen, zögern Sie bitte nicht und kontaktieren Sie unbedingt Ihren Arzt!
Prim. Dr. Herbert Laimer
Bad Tatzmannsdorf, im Juni 2003
Kongress-Bericht
11. Gasteiner Symposium Morbus Bechterew
Dr. med. Frank Hartig, Innsbruck
Am 9. Mai 2003 fand das 11. Gasteiner Symposium Morbus Bechterew statt. Das zunehmende Interesse an der Tagung spiegelt den Stellenwert dieser inzwischen traditionellen Veranstaltung wider. Prof. Albrecht Falkenbach konnte als Organisator der Tagung diesmal weit mehr als 100 Teilnehmer begrüßen.
Das Thema des 11. Gasteiner Symposium Morbus Bechterew war die Enthesiopathie. Nach den Begriffsbestimmungen gab Prof. Alfons Kreczy, Innsbruck, einen Überblick über die Grundlagen der Anatomie und Pathologie. Beeindruckend waren die klar von der formativen Kraft der Mechanik geprägten morphologischen Darstellungen der Enthese, die vom Übergang von Muskel zur Sehne bis zur Anheftung der Sehne in den Knochen und die Weiterführung der "Kraftlinien" in den Knochen besteht. Klar zu unterscheiden sind degenerative und entzündliche Enthesiopathien. Während die morphologischen Aspekte eindeutig sind, bleiben bei den pathogenetischen Überlegungen noch viele Fragen offen.
Die typischen Symptome stellte Dr. Gabor Hutas, Budapest, vor. Er betonte die Bedeutung der Enthesiopathie im Rahmen der großen Familie der Spondylathropathien. Frau Dr. Valeria Dudics, Budapest, diskutierte die klinisch zu erhebenden Befunde. Großes Interesse fand die Darstellung der jüngst veröffentlichten Vorschläge aus der Universität Maastricht. Dort hatte Dr. Heuft-Dorenbosch aus der Arbeitsgruppe von Frau Prof. Desiree van der Heijde eine verkürzte Form des Mander Enthesitis Index (MEI) evaluiert und den daraus abgeleiteteten Maastricht-Ankylosing-Spondylitis-Enthesithis-Score (MASES) mit 13 statt 66 zu untersuchenden Enthesen für die Erfassung des Ausmaßes der Enthesitis vorgeschlagen.
Die diagnostischen Möglichkeiten mit bildgebenden Verfahren wurden eindrücklich von Dr. Frank Hartig, Innsbruck, und Dr. Anton Pumm, Bad Hofgastein, dargestellt. Beide demonstrierten überzeugend eine Vielzahl von Befunden von MRI oder Ultraschalluntersuchungen, die die pathologischen Veränderungen auch klinisch inapparenter Befunde ermöglichen. Die Relevanz dieser "subklinischen" Befunde und die therapeutischen Konsequenzen wurden äußerst kontrovers diskutiert. Es konnte kein Konsens gefunden werden, ob auch diese klinisch inapparenten, jedoch mit den modernen bildgebenden Verfahren darstellbaren Manifestationen einer Enthesiopathie behandelt werden sollten. Diese kontroverse Diskussion wurde nach dem Vortrag von Dr. Peter J. Panholzer, Linz/Gmunden, fortgeführt. Gerade an den Extremitäten kann die Szintigraphie zur weiteren Differenzierung zwischen entzündlichen und degenerativen Enthesiopathien beitragen.
Prof. Kurt Ammer, Wien/Pontypridd, gab einen systematischen Überblick über die Möglichkeiten der physikalischen Therapie zur Behandlung der Enthesiopathie. In Einzelfällen können die Applikation von Wärme oder Kälte und die sinnvolle Anwendung von Bewegung eine deutliche Beschwerdelinderung des Patienten bewirken. Die Wärme als zusätzlicher Therapiefaktor könnte auch die guten Erfolge der Enthesitis-Behandlung im Radonthermalstollen von Bad Gastein-Böckstein mit erklären. Leider liegen zur Wirksamkeit der Physikalischen Therapie nur wenige kontrollierte klinische Studien vor. Eine dieser Studien verglich die Maßnahmen der physikalischen Therapie mit einer lokalen Infiltrationsbehandlung mit Corticosteroiden. Hierbei war die physikalische Therapie der Infiltrationsbehandlung anfangs unterlegen, zeigte langfristig jedoch bessere Ergebnisse als die Therapie mit Corticosteroiden. Es wurde offen diskutiert, ob die kurzfristige Besserung mit einem überzeugenden Erfolg für den Patienten oder der langfristige Erfolg maßgeblich für die Therapieentscheidung sein sollte. Hier muss selbstverständlich auch die Erwartungshaltung des Patienten Beachtung finden.
Weitere Ausführungen zur lokalen und systemischen medikamentösen Therapie der Enthesiopathie gab Dr. Frank Hartig, Innsbruck. Die bisherigen Medikamentenstudien schenkten dem Ausmaß der Enthesiopathie kaum Beachtung, obwohl andere Untersuchungen die große Bedeutung der Enthesiopathie für das gesamte Beschwerdebild und die Lebensqualität des Patienten eindrücklich aufzeigten. Möglicherweise wird die Verwendung des neuen MASES (siehe oben) Eingang in zukünftige Untersuchungen finden. Die klassischen Basistherapeutika haben wahrscheinlich keinen Einfluss auf die Enthesiopathie. Hoffnungen beziehen sich hier auf die neuen Anti-TNF-Behandlungen. Hier sind auch Besserungen der Enthesithis zu erwarten.
Das Thema der Enthesiopathie erwies sich als unangenehm, da sich die Referenten nur wenig auf fundierte wissenschaftliche Untersuchungen stützen konnten. Umgekehrt verdeutlicht die große klinische Bedeutung für den Patienten, dass dieses Thema größere Aufmerksamkeit verdient. Bis die Ergebnisse größerer klinischer Studien vorliegen, muss also weiterhin die klinische Erfahrung des behandelnden Arztes wegweisend für die Therapieentscheidungen sein. Angesichts der bisher insgesamt eher enttäuschenden Therapiemöglichkeiten sollte ein Arzt jedoch keinem therapeutischen Aktionismus verfallen. In Einzelfällen erscheint es durchaus gerechtfertigt, abzuwarten und keine spezifische Behandlung einzuleiten. Die Vielzahl der "subklinischen" Befunde der Enthesiopathie scheinen dies zu bestätigen. Die Empfehlung zum Abwarten statt zur Therapie bedeutet für den Arzt jedoch einen höheren Aufwand, da er seine Entscheidungsgrundlagen ausführlich mit dem Patienten diskutieren muss, um weiterhin ein Vertrauensverhältnis aufrecht zu erhalten.
Es ist zu begrüßen, dass die Veranstaltungsreihe auch weiterhin
fortgesetzt werden soll. Die Gasteiner Symposien haben sich zu einer festen
Einrichtung etabliert, wo vor allem klinische Fragestellungen kompetent diskutiert
werden.