OA.Dr.Sigrid Ramschak-Schwarzer
Medizinische Universitätsklinik Graz
Klinische Abteilung für Endokrinologie und Nuklearmedizin
Vorstand: Univ.Prof.Dr.G.Leb

Einführung

Knotenstrumen sind während der Schwangerschaft häufig zu beobachten. Die Gründe dafür liegen einerseits im erhöhten Jodbedarf der Schwangeren, andererseits kommt es aufgrund verschiedener Mechanismen leichter zur Strumabildung. Auch sucht die Gravide in dieser speziellen Situation den Arzt häufiger oder überhaupt erstmals auf, sodass eine Struma zwar diagnostiziert wird, möglicherweise aber schon vor der Schwangerschaft bestanden hat.
Generell erkranken Frauen zwei bis drei mal häufiger an Schilddrüsenkrebs als Männer, für Österreich liegt derzeit die Gesamtinzidenz bei ca.3-4 Personen /100 000. Da im Gegensatz zu den Männern der Erkrankungsgipfel für Frauen zwischen dem 20. und 50. Lebensjahr liegt, wird die Schwangerschaft als eine auslösende Ursache bzw.als Risikofaktor des Schilddrüsenkarzinoms diskutiert.
Die Durchforstung der Literatur zeigt, dassSchilddrüsenkarzinome in der Schwangerschaft aber offenbar selten sind. Die ersten klinischen Untersuchungen zu dieser Fragestellung sind aus den Jahren 1966 (Hill) und 1994 (Herzon) bekannt. Untersucht wurden insgesamt knapp 200 Frauen mit behandeltem Schilddrüsenkarzinom, die Kinder bekommen hatten. Eine retrospektive Analyse klinischer Daten in bezug auf Rezidiv oder Progredienz des Schilddrüsenkarzinoms wurde durchgeführt. Ein Zusammenhang zwischen Schilddrüsenkrebs und Schwangerschaft konnte nicht bewiesen werden.
Hormonelle Faktoren und besonders das Östrogen werden als mögliche Ursache einer erhöhten Inzidenzrate von Schilddrüsenkrebs in der Schwangerschaft angeführt.1995 wurden erstmals Schilddrüsenoperationspräparate von Frauen, die an Schilddrüsenkrebs erkrankt waren, immunhistochemisch untersucht (Jaklic). In den Operationspräparaten konnten weder Östrogen-noch Progesteronrezeptoren nachgewiesen werden. Diese Daten wurden 1997 von italienischen Kollegen bestätigt.In der Schwangerschaft spielen Östrogen und Progesteron eine zentrale Rolle. Mit der immunhistochemischen Untersuchung der Operationspräparate hat sich gezeigt, dass wahrscheinlich beide Hormone nicht als Ursache für die Ausbildung eines Schilddrüsenkrebses während der Schwangerschaft gelten können.
Große epidemiologischen Studien zu diesem Thema kennen wir aus Norwegen. 1991 hat Kravdal zu diesem Thema eine Studie über 1,1 Millionen Frauen veröffentlicht. Er hat errechnet, dass eine erhöhte Anzahl von Schwangerschaften zu einem erhöhten Risiko an Schilddrüsenkrebs zu erkranken führt. Entgegengesetzter Meinung ist Akslen. Er hat in Norwegen 1992 eine sogenannte kontrollierte Kohortenstudie durchgeführt. Von 63090 Frauen waren 124 an Schilddrüsenkrebs erkrankt.Weder eine erhöhte Anzahl an Schwangerschaften noch eine Schwangerschaft im höheren Alter hat zu einer Auswirkung auf die Krebserkrankung geführt. Neueste epidemiologische Studien aus Skandinavien (Kravdal 1995) finden keine direkten Zusammenhänge zwischen Schwangerschaft und Schilddrüsenkarzinom, wohl aber mit dem Lebensstil! Der einzige gesicherte Risikofaktor in bezug auf die maligne Struma generell ist nach wie vor die während der Kindheit (z.B. wegen eines Hämangioms) durchgeführte externe Bestrahlung im Halsbereich!
Wir unterscheiden verschiedene Typen des Schilddrüsenkrebses.Am häufigsten sind sogenannte differenzierte Tumoren (follikuläre und papilläre Schilddrüsenkarzinome), gefolgt von selteneren Tumoren mit anderen Eigenschaften. In bezug auf die Fragestellung Schilddrüsenkrebs und Schwangerschaft kennen wir die meisten klinischen Daten zu den papillären Tumoren.

Anamnese und klinische Untersuchung

sind sehr wichtig und haben auch therapeutische Konsequenz. Rasch wachsende Knoten und solche, die nicht von der Unterlage abzuheben oder abzugrenzen sind, sind auch bei sonst unauffälligen Befunden krebsverdächtig. Zu beachten sind in diesem Zusammenhang Risikofaktoren (siehe oben). In extrem seltenen Fällen kann es vererbbaren Schilddrüsenkrebs im Rahmen eines sogenannten MEN-Syndromes geben.

Labor

Bei jedem Patienten mit Schilddrüsenerkrankungen werden die Schilddrüsenhormone bTSH, fT4 und fT3 aus dem Blut bestimmt. Schilddrüsenkarzinome zeigen typischerweise normale Hormonspiegel im Blut, d.h. eine normale Schilddrüsenfunktion.Über- oder Unterfunktionen im Zusammenhang mit Schilddrüsenkrebs sind möglich aber selten.Wie bei anderen Krebserkrankungen auch können wir sogenannte "Tumormarker" ebenfalls aus dem Blut bestimmen, wie z.B. das Thyreoglobulin. Die Interpretation des Wertes als Tumormarker ist nur in bestimmten Fällen wirklich richtig und sollte dem Spezialisten vorbehalten bleiben (große Knotenstrumen können z.B. einen erhöhten Thyreoglobulinspiegel im Blut verursachen ohne bösartig zu sein)!
Bei unklarer Vergrößerung der Halslymphknoten müssen auch andere Erkrankungen in Betracht gezogen werden und ist zur differentialdiagnostischen Abgrenzung die Bestimmung des Virusstatus, des Blutbildes und eine allgemein internistische Untersuchung hilfreich.

Sonographie und Feinnadelbiopsie (Zytologie)

Die Schilddrüsenultraschalluntersuchung stellt neben der Bestimmung der Schilddrüsenhormonwerte die Standarduntersuchung für Schilddrüsenerkrankungen dar, ebenso und besonders in der Schwangerschaft!
Knotige Veränderungen und andere Schilddrüsenerkrankungen sind durch die Ultraschalluntersuchung rasch, leicht und risikolos festzustellen. Eine zusätzliche Untersuchung mit radioaktiven Substanzen (Schilddrüsenszintigraphie) zwecks Beurteilung der Knotenfunktion ist in der Schwangerschaft streng verboten.
Finden sich in der Schilddrüse Knoten oder andere Erkrankungen, so wird - ganz generell gesagt - eine Feinnadelpunktion durchgeführt werden.Diese kann im allgemeinen ambulant und risikolos durchgeführt werden. Vorraussetzung sind Einverständnis der Patientin (des Patienten), eine normale Blutgerinnung und entsprechend keimfreies Vorgehen.
Prinzipiell kann jeder Knoten punktiert werden, immer punktiert werden sollte aber bei rasch wachsenden Knoten, differentialdiagnostischen Problemen oder Malignomverdacht. Die anschließende zytologische Untersuchung des Punktates gibt in 80 bis 90 Prozent aller Fälle Hinweise über die Dignität des Knotens.

Therapie

Prinzipiell muß bei Verdacht auf ein Schilddrüsenmalignom jedem Patienten zur Operation geraten werden. Bei unklarem Punktionsergebnis muß die Zusammenschau aller Befunde und vor allem das klinische Bild für das weitere Vorgehen (Operation ja oder nein) richtungsweisend sein.
In der Schwangerschaft muß aufgrund der speziellen Situation das Vorgehen entsprechend modifiziert und das weitere Vorgehen mit der werdenden Mutter, dem Chirurgen und dem Narkosearzt natürlich genau erörtert werden.
Bei ausgeprägter klinischer Symptomatik bzw.rasch wachsendem Tumor oder vitaler Indikation kann zu jedem Zeitpunkt operiert werden. Aufgrund der klinischen Daten die wir kennen, kann bei differenzierten Tumoren die Operation auf einen Zeitpunkt nach der Geburt verschoben werden.
In der Literatur wird ansonsten bei Notwendigkeit ein operatives Einschreiten im zweiten Schwangerschaftstrimenon empfohlen (angeblich niedrigere Abortusrate). Generell wird die Zahl nicht geburtshilflicher Eingriffe während der Schwangerschaft mit 0,2 bis 2% angegeben, es muß also in der Schwangerschaft nur selten operiert werden. Epidemiologisch ist keiner Anästhesietechnik ein teratogener oder abortiver Effekt nachzuweisen. Die Abortusrate von Patientinnen mit Operation ist zwar höher als jene ohne Eingriff, dies wird aber dem Grundleiden oder der Art der operativen Technik zugeschrieben. So sind z.B. Extremitäteneingriffe nicht mit einer höheren Abortusrate belastet, Eingriffe am Abdomen weisen jedoch ein höheres Risiko auf.

Zusammenfassung

Derzeit gibt es keine exakten Richtlinien zur Betreuung Schwangerer mit malignitätsverdächtiger Knotenstruma. Wir empfehlen die Durchführung einer Feinnadelbiopsie bei neu diagnostizierten und/oder malignitätsverdächtigen Knoten. Bei Verdacht auf Vorliegen eines differenzierten papillären Schilddrüsenkarzinoms kann nach derzeitigem Wissen die Operation auf den raschest möglichen Zeitpunkt nach der Geburt verlegt werden. Für andere Karzinomarten liegt ausreichende Erfahrung nicht auf. Bei ausgeprägter Klinik oder vitaler Indikation kann jederzeit operiert werden.
Schilddrüsenkarzinome in der Schwangerschaft sind sehr selten.
Die Schwangerschaft selbst scheint keinen Einfluss auf die Entwicklung oder den Verlauf eines Schilddrüsenkarzinomes zu nehmen.

Literatur beim Verfasser

Erklärung der Fachwörter

Struma: Kropf
Die Gravide: die Schwangere
Schilddrüsenmalignom: Schilddrüsenkrebs
retrospektive Analyse: Befunde von Patienten werden nachträglich (rückschauend) ausgearbeitet und statistisch verwertet
Rezidiv: neuerliches Auftreten der Erkrankung
Progredienz: Fortschreiten der Erkrankung
Inzidenz: Anzahl der Neuerkrankungen pro Jahr
immunhistochemische Untersuchung: spezielle Darstellungs/Untersuchungstechnik von Zellen/Zellbestandteilen
Rezeptor: spezielle Struktureinrichtung einer Zell, dient als Empfangs-und Aufnahmeeinrichtung und gibt entsprechende Signale weiter
epidemiologisch: bevölkerungsbezogen
kontrollierte Kohortenstudie: bevölkerungsbezogene Studie, bei der alle untersuchten Personen ein gemeinsamed Merkmal haben
differenzierte Schilddrüsentumoren: Schilddrüsentumoren mit ganz bestimmten Eigenschaften hinsichtlich Wachstum, Struktur, Funktion etc.
Hämangiom: sogenannter Blutschwamm
Anamnese: Krankengeschichte
MEN-Syndrom: seltene spezielle Erkrankung, bei der verschiedene hormonproduzierende Organe betroffen sind
bTSH,fT3,fT4: Kurzwort für die im Blut bestimmbaren Schilddrüsenhormone
Überfunktion der Schilddrüse: die Schilddrüse produziert zuviel Hormone
Unterfunktion der Schilddrüse: die Schilddrüse produziert zuwenig Hormone
Tumormarker: Substanzen, die im Blut bestimmt werden können und auf eine bestimmte Krebsart hinweisen
Thyreoglobulin: spezielles Eiweiß, das in der Schilddrüse gebildet und gespeichert wird und im Blut vermessen werden kann
Differentialdiagnose: Zuordnung eines Beschwerdebildes zu einer bestimmten Erkrankung
Schilddrüsenszintigraphie: Funktionsaufnahme der Schilddrüse mit radioaktivem Technetium 99 oder Jod 123 (minimale Strahlenbelastung, in der Schwangerschaft streng verboten)
Durchführung von Feinnadelbiopsie und Zytologie: die Haut über der Schilddrüse wird mit einem Desinfektionsmittel keimarm gemacht. Anschließend wird (mit sterilen Handschuhen), unter Ultraschallkontrolle mit einer feinen Nadel durch die Haut in die Schilddrüse gestochen und mittels einer an der Nadel aufsitzenden Spritze etwas Gewebe angesaugt, anschließend auf Glasplättchen ausgestrichen, fixiert und gefärbt. Anschließend können die Schilddrüsenzellen unter dem Mikroskop beurteilt werden.
Dignität: Wertigkeit eines Tumors, d.h. gutartig oder bösartig
vitale Indikation: eine Behandlung muß durchgeführt werden, um das Leben zu erhalten
teratogene Wirkung: in der Schwangerschaft zu Kindesmißbildungen /Schädigungen führend
abortive Wirkung: zum Abortus führend
Abdomen: Bauch, Bauchraum